Ressources & Annexes

Questionnaire d'Évaluation pour Patients Diabétiques

Informations Générales & Connaissances

1. Âge : ____ Sexe : ☐ H ☐ F Profession : ____________________
2. Type de diabète : ☐ DT1 ☐ DT2 ☐ Gestationnel ☐ Autre : ____ (Ancienneté : ____ ans)
3. Traitement actuel : ☐ Insuline ☐ ADO ☐ Autre : ____
Observance perçue : ☐ Bonne ☐ Moyenne ☐ Difficultés
4. Ateliers déjà suivis : ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ 7
5. Avec tes mots, qu'est-ce que le diabète ? _____________________________________
6. Sais-tu différencier DT1 et DT2 ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Partiellement
7. Quel est le rôle de l'insuline ? _____________________________________
8. Peux-tu citer 2 facteurs de risque du diabète ? _____________________________________
9. Quelles complications connais-tu ? ☐ Yeux ☐ Reins ☐ Cœur/vaisseaux ☐ Nerfs/pied ☐ Autres
10. Selon toi, à quoi sert le traitement et l'hygiène de vie ? ________________________

Surveillance Glycémique

11. Utilises-tu un glucomètre ? ☐ Oui ☐ Non (Fréquence : ____)
12. Démonstration des étapes correctes (hygiène, piqûre, lecture) : ☐ Correct ☐ A revoir
13. Sais-tu quelles zones piquer et comment les alterner ? ☐ Oui ☐ Non
14. Sais-tu interpréter une glycémie "basse/haute" et la conduite à tenir ? ________________
15. Tiens-tu un carnet glycémique ? ☐ Oui ☐ Non
16. Connais-tu tes valeurs cibles ? ☐ Oui ☐ Non (Dont : ____)
17. HbA1c : sais-tu à quoi ça correspond ? ☐ Oui ☐ Non
18. Quels facteurs peuvent faire varier la glycémie ? _________________________________
19. Peux-tu citer tes médicaments et leurs horaires ? _________________________________

Insulinothérapie (si applicable)

20. Sais-tu différencier insuline rapide / intermédiaire / lente ? ☐ Oui ☐ Non
21. Technique d'injection (site, angle, matériel) : ☐ Correct ☐ A revoir
22. Rotation des sites : ☐ Oui ☐ Non (Comment : ________________)
23. Conservation de l'insuline (avant/après ouverture) : ____________________________
24. Que sais-tu des effets indésirables (hypo, lipodystrophies) ? ____________________
25. Sais-tu adapter le traitement en situations particulières (sport, maladie) ? ☐ Oui ☐ Non

Alimentation & Activité Physique

26. ADO (si applicable) : rôle et précautions principales ? ____________________________
27. Description d'une journée alimentaire type : _____________________________________
28. Repères pour repas équilibrés (quantités, régularité) : ____________________________
29. Indice glycémique : ☐ Connu ☐ Pas connu (Exemple : ________________)
30. Collations : ☐ Oui ☐ Non (Quand/Pourquoi : ________________)
31. Stratégies au restaurant / événements : __________________________________________
32. Activité physique : ☐ Oui ☐ Non (Type : ____ Fréquence : ____)
33. Sécurité sport (prévention hypo, collation) : ☐ Oui ☐ Non
34. Objectif principal : ☐ Perte de poids ☐ Équilibre glycémique

Grossesse (Si applicable)

35. Antécédent de diabète gestationnel ou projet grossesse ? ☐ Oui ☐ Non
36. Connaissances sur dépistage et risques mère-enfant : _____________________________
37. Mesures de prise en charge (hygiène, insuline) : _________________________________
38. Points importants post-partum / allaitement : ____________________________________

Pied Diabétique

39. Sais-tu pourquoi le pied diabétique survient ? ___________________________________
40. Inspectes-tu tes pieds ? ☐ Tous les jours ☐ Parfois ☐ Jamais
41. Hygiène/soins (lavage, séchage, hydratation) : ___________________________________
42. Critères choix chaussures/chaussettes : __________________________________________
43. Signes d'alerte (rougeur, plaie...) : ____________________________________________
44. Conduite à tenir en cas de plaie : _______________________________________________
45. Pédicurie / suivi régulier : ☐ Oui ☐ Non (Fréquence : ____)

Ramadan

46. Comptes-tu jeûner ? ☐ Oui ☐ Non
47. Connais-tu les risques du jeûne avec le diabète ? ______________________________
48. Contre-indications : sais-tu quand ne pas jeûner ? ☐ Oui ☐ Non
49. Adaptation traitement + surveillance : ___________________________________________
50. Hydratation et composition Suhoor/Iftar : ________________________________________
51. Gestion des médicaments : ________________________________________________________

                 Synthèse
                52. Points forts du patient :
                        
________________________________________________________________
53. Points à consolider (ateliers prioritaires) :
                        
________________________________________________________________

Bibliographie Indicative

Organisation mondiale de la Santé (OMS)

Éducation thérapeutique du patient – Programme de formation continue pour les professionnels de santé. Genève, 2018.

American Diabetes Association (ADA)

Standards of Medical Care in Diabetes 2024. Diabetes Care, 2024.

Haute Autorité de Santé (HAS)

Recommandations de bonnes pratiques : ETP dans les maladies chroniques. Paris, 2023.

International Diabetes Federation (IDF)

Global Diabetes Atlas – 10th Edition. Bruxelles, 2024.

Société Francophone du Diabète (SFD)

Guide pratique du diabète de type 2. Paris, 2022.

INSP Algérie

Guide national de l'éducation thérapeutique du patient diabétique. Alger, 2021.

Documents Disponibles

Questionnaire d'Évaluation

Grille d'Évaluation Éducative

Carnet Glycémique

Schémas & Tableaux

Fiches Pratiques

Bibliographie