Ressources & Annexes

1. Informations Générales

• Âge : _____
• Sexe : ☐ Homme ☐ Femme
• Durée du diabète (en années) : _____
• Type de diabète : ☐ Type 1 ☐ Type 2 ☐ Je ne sais pas
• Suivez-vous un traitement ? ☐ Oui ☐ Non
• Si oui, lequel ? ☐ Insuline ☐ Antidiabétiques oraux ☐ Autres

2. Connaissances sur le Diabète

• Savez-vous ce qu'est le diabète ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Un peu
• Le diabète est une maladie : ☐ Aiguë ☐ Chronique ☐ Je ne sais pas
• Quels sont les signes d'un excès de sucre dans le sang ?
  • ☐ Soif excessive
  • ☐ Fatigue
  • ☐ Faim intense
  • ☐ Vision floue
  • ☐ Je ne sais pas
• Quels sont les risques à long terme du diabète mal contrôlé ?
  • ☐ Problèmes cardiaques
  • ☐ Cécité
  • ☐ Amputations
  • ☐ Aucun
  • ☐ Je ne sais pas

3. Auto-gestion de la Maladie

• Faites-vous une auto-surveillance de la glycémie ? ☐ Oui ☐ Non
• Si oui, à quelle fréquence ? ☐ 1x/jour ☐ 2x/jour ☐ Plus
• Savez-vous comment interpréter vos résultats ? ☐ Oui ☐ Non
• Savez-vous quoi faire en cas d'hypoglycémie ? ☐ Oui ☐ Non

4. Alimentation et Hygiène de Vie

• Suivez-vous un régime alimentaire particulier ? ☐ Oui ☐ Non
• Connaissez-vous la notion d'index glycémique ? ☐ Oui ☐ Non
• Faites-vous de l'activité physique ? ☐ Oui ☐ Non
• Si oui, combien de fois par semaine ? _____
• Fumez-vous ? ☐ Oui ☐ Non

5. Ressenti / Qualité de Vie

• Le diabète impacte-t-il votre quotidien ? ☐ Pas du tout ☐ Un peu ☐ Beaucoup
• Êtes-vous anxieux(se) à propos de votre maladie ? ☐ Oui ☐ Non
• Pensez-vous avoir suffisamment de soutien de votre famille ? ☐ Oui ☐ Non

6. Besoins Éducatifs Perçus

Aimeriez-vous en savoir plus sur :

• ☐ L'alimentation
• ☐ Les traitements
• ☐ L'auto-surveillance
• ☐ La gestion des situations d'urgence
• ☐ Le diabète et le travail